“التأمين الصحي الشامل”:طلب استثنائي واحد لكل 10 آلاف منتفع
أكدت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، أن إجمالي عدد المستفيدين المسجلين بالمنظومة بلغ نحو 5.4 مليون مواطن، في حين لم يتجاوز عدد طلبات الموافقات الاستثنائية المقدمة خلال العام 2025، نحو 700 طلب، بما يعادل أقل من طلب واحد لكل 10 آلاف منتفع.
وأضافت الهيئة أن نسبة الموافقة على طلبات الموافقات الاستثنائية بلغت نحو 84% من إجمالي الطلبات المقدمة، بما يؤكد مرونة المنظومة في التعامل مع الحالات الخاصة والاحتياجات الطبية غير التقليدية وفق ضوابط طبية وعلمية وفنية دقيقة تضمن تحقيق مصلحة المريض والحفاظ على استدامة الموارد، ومن خلال مراجعات دقيقة من عدد كبير من الأطباء المتخصصين والمجلس الاستشاري الطبي.
وأشارت الهيئة إلى أن الموافقات الاستثنائية تمثل آلية مخصصة للتعامل مع الحالات الطبية التي تستلزم خدمات أو أدوية أو مستلزمات غير مدرجة ضمن حزم الخدمات الأساسية، أو الحالات التي تتطلب استخدامات علاجية خاصة خارج البروتوكولات المعتادة أو خارج سلطات الوصف المعتمدة.
وفي هذا الإطار، أكدت الهيئة أن طلبات الموافقات الاستثنائية تخضع لمراجعة دقيقة من خلال آلية علمية واضحة، تبدأ بتقييم الحالة من مقدم الخدمة واستيفاء التقارير والفحوصات الطبية اللازمة، ثم مراجعتها فنيًا ورفعها إلى الجهات المختصة، تمهيدًا لعرضها على خبراء المجلس الاستشاري الطبي.
ومن جانبه، أكد الدكتور إيهاب أبو عيش، نائب رئيس مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، أن وجود آلية محوكمة للموافقات الاستثنائية يعكس مرونة المنظومة وقدرتها على التعامل مع الحالات الخاصة التي تتطلب تقييمًا طبيًا متخصصًا خارج المسارات الاعتيادية.
وأضاف قائلا: “المجلس الاستشاري الطبي بالهيئة يمثل ضمانة علمية وفنية لاتخاذ القرار الطبي الأنسب لكل حالة على حدة، بما يحقق التوازن بين حصول المنتفع على الخدمة التي يحتاجها وفق أسس علمية واضحة، وبين ضمان الاستخدام الرشيد للموارد واستدامة المنظومة”.
وأشار، أن انخفاض عدد طلبات الموافقات الاستثنائية مقارنة بإجمالي عدد المنتفعين يعد مؤشرًا مباشرًا على شمول واتساع حزم الخدمات الصحية التي تقدمها الهيئة، والتي تشمل أكثر من 3500 خدمة طبية، ونحو 4797 صنفًا دوائيًا، يتم تحديثها بشكل دوري لمواكبة التطورات الطبية والتكنولوجية.
وفيما يتعلق بالموافقات المسبقة، أوضحت الهيئة أنها تمثل إجراءً تنظيميًا معمولًا به لتنظيم الحصول على بعض الخدمات الطبية أو الأدوية التي تستلزم مراجعة مسبقة وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة.
كما أكدت الهيئة أن جميع طلبات الموافقات المسبقة يتم التعامل معها وفق إجراءات واضحة ومحددة، مع الالتزام بالرد عليها خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة عمل.
ولفتت الهيئة إلى أن عدد طلبات الموافقات المسبقة خلال الفترة من 1 يوليو حتى 31 ديسمبر 2025 تخطى 92 ألف طلبًا، بنسبة موافقة وصلت إلى 98%، بما يعكس كفاءة الإجراءات وسرعة الاستجابة لاحتياجات المنتفعين.
وشددت الهيئة على وجود آلية عاجلة ومفعلة للتعامل مع الحالات الطارئة والحرجة، تضمن الرد الفوري على الطلبات العاجلة خلال مدة لا تتجاوز ساعتين كحد أقصى.
وأشارت الهيئة أن جميع الخدمات الطبية المقدمة للحالات الطارئة والعاجلة ضمن حزم خدمات التأمين الصحي الشامل لا تستلزم في الأساس إصدار موافقات مسبقة، بما يضمن سرعة تقديم الرعاية الصحية اللازمة دون أي تأخير.
